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開心手術之護理

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發表於 2013-3-16 22:13:38 |顯示全部樓層
本文章最後由 Allen 於 2013-3-16 22:17 編輯

開心手術之護理

心臟外科
顧名思義是用研究用外科方法治療心臟疾病的學科,它實際上也是心血管外科的狹義的名稱,通常包括先天性心臟病外科、瓣膜病外科、冠心病外科、大血管外科以及其他相關的內容。
心臟外科的主要舞台在心臟,工作內容包括治療缺血性心臟病(可利用冠狀動脈繞道手術)、矯正先天性心臟病,以及治療心內膜炎等疾病所致的心瓣膜病變

最初的心臟手術僅限於心包膜,首開先河的是西班牙的 FranciscoRomero 醫師於1801為心包膜積水的患者施行心包膜開窗術[1]。直到189697德國法蘭克福的 Ludwig Rehn 醫師為一個患者修補刺穿的右心室,術後完全康復,成了第一例成功的心臟心術。

若要將心臟打開來手術,最好能有無血的視野,以及靜止的心臟。因此後來就發展出體外心肺循環的技術,讓患者的血液流到體外的機器進行氧氣交換,並由機器推動回到人體,同時在手術期間讓心臟停止跳動,並局部降溫以減少心肌耗氧。第一例使用低溫法成功的開心手術是195292由 C. WaltonLillehei 和 F. JohnLewis 兩位醫師於明尼蘇逹州,矯正先天性的心臟缺陷。

賓州傑弗遜醫學院的 John HeyshamGibbon 醫師於1953首先發表第一例成功的體外循環與幫浦充氧設備,但後來接連的失敗使他不得不放棄這種設計。1954,Lillehei 醫師利用患者的父親或母親當作 '體外心肺機' , 成功完成了幾個手術。明尼蘇逹州梅約診所的 John W.Kirklin 醫師率先使用 '長臂猿式' 充氧幫浦,完成一系列成功的手術,很快地世界各地的醫師也跟進使用。


近年來,醫師們也開始嚐試 '不停跳心臟手術' ,也就是不使用體外循環心肺機,手術中患者的心臟仍不停跳動。有一些學者認為這種方式可減少術後併發症,提升成功率。這方面的相關訊息可見於美國心臟疾病資訊中心

三尖瓣狹窄TricuspidStenosisTS
三尖瓣閉鎖不全、逆流TricuspidInsufficiencyTITricuspidRegurgitionTR
主動脈瓣狹窄AorticStenosisAS
AS (Aortic valve stenosis)
主動脈瓣閉鎖不全、逆流AorticInsufficiencyAIAorticRegurgitionAR
二尖瓣狹窄MitralStenosisMS
Aortic aneurysm(主動脈瘤)
Classification of AAA
Infrarenal
Juxtarenal
Pararenal
suprarenal
Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR)
Risk factor for AAA rupture


DAVINCI-CABG(ROBOTIC ASSIST OFF-PUMP OR ON PUMP CABG)




       DAVINCI CABGWOUND

       VALVESURGERY
MECHINICAL  VALVE
TISSUE VALVE:豬與牛、HOMOGRAFT
   OPEN HEARTMATERIAL
Valve replacemnt
                 CABG
                CABG
         AORTAANEURYSM

   AORTIC DISSECTION


      AORTA SURGERY
DISSECTION:切除DISSECTION血管接人工血管
TAA OR AAA:不切除擴大的血管,人工血管直接植入自己血管再用ANEURYSMWALL 包起來縫合。
   AAA AND STENTGRAFT
    AAA GRAFTREPLACEMENT

       BENTALLOPERATION
Open heart 種類
1.CAD WITH LV ANEURYSM
2.Valve heart disease
3.ANEURYSM AND DISSECTION
4.CONGENITAL:ASD、VSD、PDA、COA、
   TOF、TGA、PS、SINGLEVENTRICLE…..
5.OTHER:AF、HOCM、PULMONARY
   EMBOLISM、TUMOR、MYXOMA
6.INFECTION DISEASE:IE、MYCOTIC
  ANEURYSM

         手術方法
CABG:
     ON PUMP、OFF PUMP、ON PUMP
     BEATING、MINICAB﹔DAVINCI、TECAB機
        器手臂手術。
VALVE SURGERY︰
  1.STERNALTOMY︰AVR、AV VALVE
      SPARING、MV REPAIR、MV PLASTY、
      MVR、TVR;TV PLASTY。
  2.THORACOTOMY︰AVR無法做
  3.DAVINCI REPAIROR REPLACEMENT
ANEURYSM WITH DISSECTION:
      GRAFTREPLACEMENT、RESUSPENSION、
      BENTALLOPERATION。




冠狀循環
左冠狀動脈(60%)
左前降枝動脈(left anterior descending coronary artery, LAD)
供應左前室前壁、室間隔、心尖傳導系統(右希室速左前希氏束及部分左後希氏束)
左迴旋枝動脈(left circumflex coronary artery, LCX)
主供應左心房心尖左心室測壁左心室下壁和傳導系統(竇房結、房室結)血流
右冠狀動脈
(right coronary artery, RCA)
供應右心房左心室前壁和傳導系統(竇房結55%、房室結90%)的血流
其分枝後降枝動脈(posteriordescending artery, PDA)供應了1/3間隔的血流
心輸出量測量的計算常數(7FR)
冠狀動脈繞道手術
目的
解除心絞痛的症狀及心肌缺血
延長存活
預防心肌梗塞
保存左心室之最佳功能
促進運動耐受力
冠狀動脈繞道手術
適應症
左冠狀動脈直徑縮窄超過50%時,即使病患無症狀
穩定型的心絞痛:嚴重心絞痛對藥物治療沒有反應
不穩定型心絞痛
心肌梗塞後的心絞痛
PTCA失敗
矯正異常的冠狀動脈
冠狀動脈繞道手術
禁忌症
年齡不是禁忌
嚴重慢性心衰竭
肺動脈高血壓

術前準備
血小板抑制劑常規使用persantin,術前24-48小時使用75mg qid
術前若使用β-blocker或Calciumblocker餘術前要減少劑量
術前肺功能(PFT)及心室功能(EF)的評估
術前健康指導
術前常規護理
術前健康指導
術前加護中心環境的參觀
術後侵入性管路簡介及注意事項
術後疼痛控制
氣管內管留置期間的溝通方法
誘發性肺量計器使用方法
心臟復健之簡介
手術傷口之照顧
家屬探訪須知及家屬休息室使用原則
手術中心肌保護原則
減少心肌缺血的時間
減少對心臟結構的直接傷害
體外循環過程中的冠狀動脈灌注壓的維持
心肌保護方法
心肌保護方法
低溫
在心肌缺氧過程維持低溫狀態仍是目前心肌保護技巧中最重要的方法
保護效果包括
減少心肌細胞代謝以減少在缺血狀態下ATP的消耗
心臟停止處於10OC溫度心肌氧耗量為正常的5%
缺血性心跳停止時間延長而不造成心肌永久性傷害

心肌保護方法
低溫
心肌低溫處理
當主動脈夾住後,由主動脈根注入冷的心臟麻痺液(4OC結晶溶液) 3-4分鐘,直到心肌溫度在10OC,而系統性的降溫以維持體溫在24OC。
系統性降溫可減少非冠狀動脈側枝血流量及協助維持心臟在減壓狀態
心肌保護方法
心肌麻痹液(cardioplegia):
為達心臟快速代謝停止狀態,必須使用含電解質溶液
高鉀(15~20 mm/l) :細胞外高鉀濃度減少細胞膜鉀濃度差,使細胞去極化,減少維持細胞膜離子幫浦所需耗能
含鎂溶液:為磷分子的重要成份及細胞性脢系統的輔助因子
含鈣溶液:維持細胞膜完整性及細胞內功能;鈣的濃度調整十分重要,可減少缺血性的損傷
心肌保護方法
血液麻痹液
使用血液作為心肌麻痺的溶液是指使用稀釋血液(Hct 20%)合併心肌麻痹液
此含種含氧的冷凍血漿以16~20OC,500~700ml經由前向(antegrade)或反向(retrograde)灌入,然後每隔20分以250ml再灌注
在主動脈夾移除前,將血液麻痺液以37OC,量為500~700ml注入以回溫心臟
心肌保護方法
使用血液的好處
提供適當氧合作用,在心臟停止跳動前ATP不消耗
在低溫心跳停止過程給予再注入含氧血液,可維持心臟持續代謝
提供適當的ph值及滲透壓、輔助因子、荷爾蒙等
心肌保護方法
冷血麻痺技術(cold bloodcardioplegia techniques)

溫血麻痺技術(warm bloodcardioplegia techniques)

CPB對人體影響
心臟手術誘導心臟停止後,心肺機負責題通身體其他器官的氧合循環及低溫
大部分的血不回流心臟,提供醫師一個無血液環境以進行心臟血管或瓣膜手術


CPB對人體影響
但CPB非正常生理灌流
抗凝血
血液稀釋
失去脈動性灌注
血球暴露在空氣
管路使細胞受傷
心肺機(CPB)三大功能
血液稀釋(hemodilution)
使用Lacter Ringer`s溶液混和血液充滿管路
低溫(hypothermia)
心肺機在溫度調節於手術期間,調整病人體溫中度低溫(28-32OC) ,或25-28OC減少身體器官的代謝率(組織缺氧量約降50%),防止器官缺氧
抗凝血作用(antioagluation)
肝素使用劑量300-400u/kg, 以維持ACT>400-800秒防止心肺機管路的阻塞
CPB對人體影響
體液分佈的改變
血液稀釋造成血管內膠質滲透壓下降
血小板及其他血液細胞被破壞後釋放血管擴張物質(補體活化,bradykinin釋放)入血將導致微微血管壁的通透性增加
血管內的液體滲入組織間液(interitial) →水腫
術後六小時,病人體重上升約1-15磅的水
CPB對人體影響
腎功能的改變
術後利尿原因
低溫
系統性血管收縮
心肌抑制導致低心輸出量→腎血流灌注壓不足
血管加壓素分泌→腎血管收縮
CPB對人體影響
血壓的改變
術後24小時的血壓起伏很大
Catecholamine與renin的分泌增加
低溫
血管收縮
CPB對人體影響
心臟功能改變
影響心肌收縮因素
左心室功能缺損(EF<30%)
體外循環期間缺血性心跳停止時間過長(>60分)
心肌保護的適當性
CPB對人體影響
出血
不恰當的肝素拮抗
肝素回彈(heparin rebound)
血小板功能缺損
稀釋血小板減少症
凝血因子缺乏
局部及系統纖維分解
既存凝血病變

CPB對人體影響
肺功能改變
術前無肺疾病術後少有肺功能變差
心肺機的使用時,無肺血流灌注→肺微血管壁破壞
低溫損傷橫膈膜神經
取內乳動脈過程造成左橫膈麻痺,臨床呈現左下葉塌陷
CPB對人體影響
電解質及為元素的改變
血液稀釋
細胞內外液體轉移
內分泌功能改變
酸鹼值平衡過程
低溫改變細胞運送機制
→鎂離子下降13%、鉀離子不穩定
CPB對人體影響
高血糖
造成糖代謝暫時改變原因
低溫抑制胰臟釋放胰島素
血中epinephrine濃度上升促進肝醣分解
胰島素會附著在管路及其他設備
CPB對人體影響
神經功能改變   
發生率
瓣膜手術:3-37%
運動及感覺功能不同程度的障礙、視覺缺損、腦神經周邊神經病變、脊髓損傷、認知和神經症狀
冠狀動脈繞道手術:17-64%
CNS合併症:中風(5%)
來自心臟或CPB的embolismy最為常見
腦部血流灌注減少
腦部血流減少、低血壓、心肺機使用時間超過2小時以上
麻醉影響神經傳導

心臟手術術後護理

心臟手術後即刻照護
主要目標就是穩定血液動力學
病人病史
術前服用藥物及過敏史
手術過程中特殊事件
心肺機及主動脈夾住時間
肝素與protamine劑量的使用
手術期間的液體輸入及排出量
Contents of pericardial cavity
pericadium encompasses a relatively fixedintrapericardiac volume
pericardial sac+ pericardial fluid 20-50 ml+ heart+ blood
術後24-48小時護理措施

主要促進病人生理及精神的穩定

術後24-48小時護理措施
維持適當的通氣及氧合狀態
由於心臟手術造成功能肺餘量(FRC)、全肺量(TLC)減少、肺間質水腫、肺塌陷、肺內分流產生;術後病人需要呼吸器輔助以維持適當的通氣與氧合,一般而言,病人的血液動力學穩定、無神經症狀,在術後24小時內可以移除氣管插管
術後24-48小時護理措施
維持適當的通氣及氧合狀態
每班監測及紀錄呼吸型態、呼吸次數、潮氣量
每班評估及紀錄呼吸音情況,作為臨床抽吸痰液及胸腔物理治療的指引
依單位政策於適當時機監測動脈血液氣體分析數值,維持ph=7.35~7.45,PaO2>80 mmHg, PaCO2=35~45 mmHg, SaO2>95%
術後24-48小時護理措施


維持適當的通氣及氧合狀態
於呼吸器使用期間,每班維持呼吸管路的通暢、吸入氣體溫度在36~38度,警覺呼吸器的警示訊號所代表的意義
對於抽煙、慢性肺阻塞疾病患者要加強呼吸照顧及胸腔物理治療
當血液動力學穩定及意識清晰可依單位的政策進行呼吸器的脫離
術後24-48小時護理措施
維持適當的通氣及氧合狀態
當氣管內管拔除後,即教導病人執行正確的腹式呼吸及有效咳痰方法,於睡眠以外的時間已每小時10次練習誘導性肺計量器(incentivespiometer) ,以促進肺泡的擴張及痰液的排出
術後24-48小時護理措施
確保心臟組織有適當的血流灌注
每日監測心輸出量一次
維持心輸出量指數 C.I. >2.2l/min/m2
維持全身性血管阻力壓力SVR:750~1500 dynes-sec/cm5,
維持肺部血管阻力壓力PVR=100~250 dynes-sec/cm5
對於低心輸出量及臨床出現組織灌流不足症狀的病時,視病因提供心臟收縮劑(Dobutrex,Dopamine) 、增減前負荷、減少系統性血管阻力的藥物(血管擴張劑)

術後24-48小時護理措施
確保心臟組織有適當的血流灌注
每2小時監測及紀錄生命徵象,維持平均動脈壓大於70mmHg,心跳在60-100次/分
每2小時監測及紀錄心電圖形態及ST間段或T波的變化,警覺於心率不整及心肌缺氧的發生
有20~50%的開心手術後病人發生心室上心率不整,而心房纖維顫動(Af)站30%  
術後24-48小時護理措施
確保心臟組織有適當的血流灌注
每四小時監測中心靜脈壓及PCWP數值
並維持CVP:6~12mmHg, PCWP:12~18 mmHg
視病況補充適當的液體,如血液製品、膠質液體或結晶液體
維持Hgb>10 mgdl, Hct >30%,以確保適當的氧氣輸送量
術後24-48小時護理措施
確保心臟組織有適當的血流灌注
對於心電圖改變或出現心肌缺氧情況時,宜做12導層心電圖,並監測血中CK/MB(於術後4~7小時,達高峰很快消失)
若低心輸出量對藥物沒有效,依據醫囑給予IABP治療
術後24-48小時護理措施
確保腦部組織有適當的血流灌注
每兩小時監測及紀錄意識狀況
每班評估病人肢體的感覺及運動功能是否正常對稱
對於呈現幻覺、混亂、不安、焦慮的病人應給予保護措施
術後24-48小時護理措施
維持體液電解質平衡
每兩小時評估及紀錄液體輸入量110ml/hr,及小便(1mg/kg/hr)與引流液的排出量
每四小時監測及紀錄CVP及PCWP
視體液平衡狀態而測體重及追蹤X光片及每班評估皮膚彈性,以完整評估身體水分情況

術後24-48小時護理措施
維持體液電解質平衡
每班紀錄胸管引流量並維持胸管通暢一般而言當胸管出血很多或肉眼可見血塊形成時才需擠壓胸管(stripping)當出血量連續2小時大於300ml/hr應立即通知醫師處理
術後24-48小時護理措施
維持體液電解質平衡
每日視情況監測電解質
維持K+ :4mEq/L, Mg+ 2
每日視情況監測血糖
維持血糖<200 mgdl.
術後24-48小時護理措施
疼痛控制
有助於早日下床活動、促進肺功能、減少住院天數
依單位政策選擇適當疼痛評估工具(十分視覺類比分數)主動評估病人疼痛情況,控制疼痛分數3分以下
視病人個別性選擇適當的止痛劑及正確的給藥途徑,如高血壓患者可投予Morphine
教導病人在改變姿勢或咳嗽時,雙手固定傷口以防止傷口牽扯,下肢取靜脈處的傷口可以抬高
術後24-48小時護理措施
手術傷口的照顧
取靜脈處傷口/胸骨傷口
手術後紗布包紮24小時即可除去,若有滲出液仍以紗布包紮
每天評估及紀錄傷口外觀是否紅腫、漿液性滲出物、疼痛等
每天以水溶性優點擦拭傷口及周圍組織
視醫師醫囑協助病人穿上彈性襪或綁上彈性繃帶,白天穿上,晚上鬆開
術後24-48小時護理措施
營養支持
手術後若於24小時內移除氣管內管,鼻胃管也隨後拔除
在評估病人腸蠕動恢復,即可由口進食
若氣管內管、鼻胃管未能在短時間移除時,一旦有腸蠕動,即可採用鼻胃管灌食
每星期評估營養指標(Alb, BW, TLC等) ,提供適當的熱量攝取,BEE × 1.5~2.0
依據醫囑給維生素A、B、C,礦物質(鋅、鐵)以促進傷口癒合
術後24-48小時護理措施
預防合併症發生
心包膜填塞(cardiactamponade):注意監測心包膜填塞的症狀,如胸管引流量突然減少、血壓下降、尿液量減、CVP值上升、脈搏壓減少
傷口感染,依醫囑投予預防性抗生素,如Cefazoline
術後24-48小時護理措施
預防合併症發生
術後負向情緒反應:手術後第一天的精神狀態穩定,術後第2、3天即出現以下情緒
焦慮:術後焦慮原因,包括傷口疼痛、分離、隔離、死亡、不明原因等。臨床呈現不安、認知能力差與環境的互動改變(退縮、依賴)
憂鬱、敵意
精神器質性症候群:如瞻妄、激躁,病人呈現意識混亂、定向感差、認知及語言功能改變、精密運動障礙、睡眠紊亂等,可能與年紀大、CPB時間長、手術中低血壓等有關
對於負向情緒反應的照顧是關心病人、保護其安全、投予適當藥物

術後24-48小時護理措施
早期活動(心臟復健)
早期活動的好處包括可調整生活型態、控制危險因子增進生理及心裡健康

術後24-48小時護理措施
心臟復健
目的為了協助病人恢復生理、心理、社會及社交功能上最理想狀況。
心臟復健運動包括準備運動及日常活動兩部分,各依活動所需的MET數,以0.5MET為單位,循序漸進共分1.0~3.0 METs六階段
活動進展以每日0.5 MET的活動量為依據,加護中心活動為1~3 METs;恢復期為3~6 METs; METs數越高表示所需消耗能量越大
手術後4週應避免提20~30磅的重物或執行等長運動,欲要完全用力大約在手術後3~4個月。
術後24-48小時護理措施
心臟復健
運動前後要評估病人心血管反應,於出現以下情況終止活動:
疲倦
意識混亂、噁心
心絞痛
心室上心搏過速
ST間段比休息時上升或下降≧3 mm
心室心搏過速
血壓下降(收縮壓≧200mmHg)
血壓高(收縮壓>220或舒張壓.>110mmHg)
術後24-48小時護理措施
心臟復健
運動頻率
每週至少4~5次規律運動,持續30分
心臟手術後常見護理問題
心輸出量改變- 減少:導因於心肺機使用或心肌受傷

呼吸道清除功能失效:導因於氣管內管留置、麻醉劑

低效性呼吸形態:導因於傷口疼痛、全身麻醉
心臟手術後常見護理問題
高危險性體液容積缺失:導因於手術中的血流流失、禁食、血管擴張劑使血液蓄積在周邊靜脈
高危險性體液容積過多:導因於腎功能差、小便排出量少、輸液過多
組織灌流改變-腦部:導因於麻醉劑、心肺機、止痛藥之使用
心臟手術後常見護理問題
疼痛:導因於組織受傷、手術傷口、侵入性管路留置
睡眠形態紊亂:導因於陌生環境、疼痛、焦慮
焦慮:導因於對及病預後不了解、身體不舒服、與家屬隔離、缺乏休息
心臟手術後常見護理問題
高危險性感染:導因於皮膚完整性受損、侵入性導管置入、外科傷口

皮膚完整性受損:導因於呼吸困難、固定坐姿太久、手術中低血壓、水腫等
結論
成功的心臟手術可改善病人生活品質
心臟手術後即刻性護理
穩定血液動力學
早期拔除氣管內管
術後第一天及開始執行心臟復健及指導呼吸功能訓練
促使病患早期復原及減少住院天數
IABP

IABP的原理
將氣球導管放到降胸主動脈內,當心臟收縮時,氣球就塌陷,可以減輕心臟的後負荷,增加心臟輸出量,使血液較易供應全身;當心臟舒張時,氣球膨脹,可以把血液壓回升主動脈,經冠狀動脈供應心臟血液,增加冠狀動脈灌流。放置氣球導管的方法,目前大都直接穿皮插入股動脈,經腹主動脈到降胸主動脈靠近左鎖骨下動脈開口處。導管前端之氣球,在氣體進來充氣時就膨脹,當氣體被主機吸走,氣球就塌陷。
IABP的原理
氣球的膨脹或塌陷,可由心電圖或壓力圖或機器內設值來控制,在主動脈瓣關閉後心臟舒張時,氣球充氣膨脹,在主動脈瓣打開前,Q 波出現之際,主機器將氦氣抽離氣球使其塌陷。

適應症
對治療無反應的心因性休克或充血性心衰竭。
高危險的開心病患,術前即可考慮使用。
無法脫離體外心肺機循環。
藥物無法控制之不穩定型心絞痛。
急性二尖瓣逆流及心室中膈缺損。
低心輸出量症候群。

禁忌症
主動脈瘤
主動脈瓣膜嚴重閉鎖不全。
嚴重周邊血管疾病。
凝血障礙。
不可逆的左心室損傷。

IABP之設備
氣球﹙balloon﹚:為多氨基甲酸酯的材質,體積從30-60ml不等。
雙腔式的導管:中央的部份是輸送導針及監測主動脈壓,外圍的管腔是輸送氣体。
氦氣:為低分子量,允許氣體在高流速下不會產生熱。
主機體:可以同步監測病患的心電圖及動脈壓以便調整充氣〈inflate〉及〈deflate〉的時間。
置入技術:術前準備
備妥用物(心導管盤、IABPcatheter、肝素溶液、 壓力轉換器、局部麻醉劑、 手術衣)。
主動脈氣球幫浦機器測試,與病人心電圖連接好,調整至機器出現出現穩定的心電圖。
主機體選擇最佳R波的導程,氣球充氣的時間是在心電圖的T波尖端, 放氣的時間是在下一個QRS波之前。



置入技術:植入位置
股動脈:最常植入的位置。
腋下動脈:當股動脈有疾病時,併有下肢嚴重阻塞的危險考慮時。
上升主動脈:需要開胸手術去進行植入手術通常在開心手術後。術前已評估病人有嚴重周邊阻塞動脈疾病時。
脫離IABP的原則
IABP置入越久,合併症就越多,當臨床病患的心臟功能、血液動力學穩定(沒有心絞痛、血管收縮劑減少用量等),即可進行脫離步驟。
脫離的步驟:
   1.以每兩小時逐漸減少輔助比例,比例從1:1減少至1:2;1:3等,輔助比例1:3 時,勿超過2小時,因可能引起血栓。
  2.當降低比例時,應該隔30分至1小時監測心輸出量( C.O. )及心輸出量指數(C.I. ),確認C.I.大於2L/min/m2時,即可拔除IABP導管。
脫離IABP的原則
拔除IABP導管注意事項:
1.拔管前1小時停止Heparin的滴注。
2.將主機體的開關轉到stand by或關閉。
  3.使用50ml的空針持續以負壓的方式拔除導管,並讓少許動脈血噴出,防止血塊滯留。
4.拔除導管後,徒手在股動脈處加壓至少45分鐘,更換敷料並用2Kg砂袋加壓6-8小時,密切觀察生命徵象。
5.檢查病人的膕動脈、足背動脈、後脛動脈的搏動。
合併症
於插管過程恐有主動脈剝離及動脈穿孔。
於IABP留置期間可能發生肢體缺血,尤其是糖尿病或週邊血管疾病患者易發生。
感染敗血症。
氣球破裂氣體栓塞,死亡率高。
因動脈硬化的殘留物或血小板的聚集物將動脈阻塞。
拔除導管後可能發生血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘻管。
護理措施
IABP導管剛置入時,每30分鐘測量生命徵象(HR、BP、RR)及心電圖監測,直到穩定改以每2小時監測生命徵象。
至少每8小時監測血液動力學指標,如:CVP、PCWP一次,每天至少監測心輸出量及系統性血管阻力。
每班評估並記錄病患意識狀態、四肢血流灌注,尤其是置入導管的患肢脈動。

護理措施
協助病患採取舒適的姿勢,患肢盡量勿彎曲,床頭搖高角度勿超過30-45度。
維持適當的通氣與氧合:每班評估呼吸音,適時清除呼吸道分泌物,依病況提供適當的氧療法,每天監測動脈血氧分析值,維持PH:7.35-7.45;PaO2:>60mmHg ;PaCO2:35-45mmHg。

護理措施
至少每2小時協助病患改變姿勢,教導病患執行患肢的等長運動。
每天追蹤胸部X光,已確定IABP導管的位置是否於距左鎖骨下動脈2公分處(第二三肋間的位置),應保持頂端在左鎖骨下動脈1-2cm處,底端應在腎動脈上。
每班監測各器官功能(腸胃、腎臟),如:腸蠕動、小便量等。

護理措施
每天評估導管置入處的傷口,予以更換敷料,並注意有無滲血,注意凝血功能(PT、APTT等)。
每班紀錄IABP的輔助比例,並能於波型上確認出不正常的充氣放氣時間,並注意氣球破裂的徵象:管路可見血液、舒張期的增加部份(Augmentation)消失。
適時辨認出IABP的問題,通知醫師予以處理。
IABP使用常出現的問題及其處置:
氣球過早放氣(early deflate)

IABP使用常出現的問題及其處置:舒張期的輔助減少(diastolic augmentation )
IABP使用常出現的問題及其處置:舒張期的輔助減少(diastolic augmentation )
IABP使用常出現的問題及其處置: 所監測的壓力出現不正常的高收縮壓及低舒張壓
IABP使用常出現的問題及其處置: 左肢體動脈壓波形喪失或減少
IABP使用常出現的問題及其處置: 插入導管的脈動減弱
IABP使用常出現的問題及其處置: 導管內有液體凝聚
IABP使用常出現的問題及其處置: 輔助消失
IABP使用常出現的問題及其處置: 導管內出現血液
IABP使用常出現的問題及其處置: 主動脈剝離
IABP使用常出現的問題及其處置: 無心電傳導
參考資料
張美玉、劉慧玲(2007).置有主動脈內氣球幫浦病患之護理.實用重症護理學(245-280頁).台北:五南。
周迺寬(2000).主動脈氣球幫浦介紹.重症醫學(137-143頁).台北:五南。
蕭智忠‧台北馬偕醫院ICU trainig手冊。
ECMO

ECMO
體外膜氧合
(Extra CorporealMembrane Oxygenation)
ECLS
體外維生系統  
(ExtraCorporeal  LifeSupport)

   以機械體外循環的方式,引流病人的靜脈血至體外,經氣體交換後,再送回病人的動脈或靜脈,暫時性的支持心或肺的功能。
ECMOCPB
CPB(cardiopulmonary bypass)是開心手術時短暫的體外循環,代替全部或部分的心肺功能;ECMO則是長期體外循環,支持部分心肺功能。
CPB是開放系統;ECMO則是密閉系統。
氧合器不同:CPB是膜式氧合器或氣泡型氧合器,使用時間較短;ECMO使用矽膜氧合器或微孔膜氧合器。
靜脈血貯血槽(venous reservoir)須加大量肝素維持較高的ACT,以免血栓形成。

輔助心臟功能:
支持
增加組織灌流改善循環
增加心輸出量,減少前負荷,改善全身性循環灌注。
休息
減少強心劑inotropes的使用à 減輕心肌工作量 使心臟有休息恢復的機會。

暫時性替代心肺功能: 待急症回復或穩定,或轉為心室輔助器或心臟移植;ECMO 只適用於爭取時間(buy time)而本身無法治癒疾病

肺部休息
支持
取代肺部氣體交換的功能,移除體內二氧化碳並供應氧氣
休息
減少對呼吸器的設定(FiO2、IAP),
預防呼吸器對肺部的傷害,
使肺部得到休息得以恢復。

ECMO 型式
VV - ECMO
VA - ECMO
VV-ECMO

引流病人靜脈血至體外,經氣體交換後,再輸回靜脈
只取代肺臟的氣體交換功能。
用於肺部疾病。
目的:降低對呼吸器的設定,預防呼吸器對肺部的傷害。


VA-ECMO

引流病人靜脈血至體外,經氣體交換後,再輸回動脈
可同時支持心肺功能。
用於心臟衰竭或肺臟衰竭的病人。



適應症
心衰竭
心臟手術後心因性休克
急性心肌炎
急性心肌梗塞
各種心肌病變
急性肺栓塞
肺衰竭
肺臟移植手術
神經外科手術
無心跳器官捐贈者之維持
禁忌症:
外科手術或外傷後24小時內
頭部外傷併顱內出血72小時內
缺氧致腦部受損
惡性腫瘤患者
ARDS併COPD
病患在放置ECMO前有明顯不可逆轉之病況或不可逆轉之腦傷害
持續進展之退化性全身性疾病

ECMO 組成
血液幫浦Pump(人工心臟)
氧合器Oxygenator(人工肺臟)
加熱器Heater(補償在體外管路流動時的散熱)
氣体混合器Gas flow meter(提供設定的流速和氧氣百分比的氣體給氧合器)
監視器Monitor
各種動靜脈導管Cannula
活化凝血時間(activated clotting time,ACT)


ECMO blood flow的設定
(L/min)
新生兒:150c.c/kg/min
嬰兒:100c.c./kg/min
兒童:75 -100c.c/kg /min
成人:50 -75c.c/kg/min


管線及接頭
Ø管線長短視病人當時情況做決定
Ø管線愈簡單愈好照顧
Ø避免不必要的接頭,減少血栓形成
Ø不可隨意在管線上加藥、接點滴、輸血,保持整個系統密閉
Ø若在管線上接CAVH,需二人合作,關機且管線夾緊,防空氣進入系統內
ACT(Activated clotting time):
活化凝血時間

ACT標準測量法:
1.ACT機器及試管備在bed side,應有二位工作人員合作。
2.抽血者抽2c.c.血,同時測ACT者按機器start鍵,抽血者抽完血,馬上交給另一位處理。
3.接到檢體後應馬上注入專用試管,血在試管內上下搖動十次後插入機器,順時鐘轉,開始讀秒。轉動至綠燈亮再轉一圈,等待ACT秒數顯現即告完成。
      插入導管
Ø穿刺部位:V-V Mode
v股動靜脈(20kg以上)
v頸動靜脈(10kg以上)
ØCut down:V-A Mode
vFemoral , Neck vessels
ØSternotomy
vThoracic

台中榮總  體外維生系統(ECMO)監護記錄
ECMO 機器設定:Gas Flow、Pump Speed、Blood Flow、Heparine、溫度
呼吸器設定:Mode、FiO2、Peep、RR、Tidal Volume、Peak airway Pressure
動脈管路顏色、靜脈管路顏色、人工肺入氣口、人工肺出氣口、人工肺情形(氣泡、血塊)
檢查管路銜接處、四肢血循灌注、傷口情形
插管後
1.ChestX-ray
2.Labs:CBC、SMA、 ABG、 ACT
    q 1hr and prn: I/O、PCWP、ACT、 ABG
    q 4hrs: CBC、SMA、Blood glucose
3.Urine OB Q8h
4.觀察插管末梢血循及脈搏:下肢杜普勒(Doppler)檢查
ECMO 建立後
將呼吸器設定轉為“休息”狀態的設定
儘可能降低強心劑藥物
儘可能讓病人休息

呼吸器的設定
原則:讓肺臟休息,避免因呼吸器引起之進一步傷害
ØFiO2:40%  Rate:<8/min  PEEP:<5
            Peakairway pressure<35
Ø呼吸次數依PaCO2調整
Ø翻身、拍痰,足夠潮溼以利痰液去除
Ø胸部X-ray:觀察導管位置、有無肺水腫,必要時可給利尿劑。
Ø記錄Peak airway pressure,防氣胸發生
監測ABG
Pulse oximeter放右手
VV mode:一般不用調整設定,
           gas flow:10L/min。
VA mode:依病患生命徴象調整
     QD測ECMO ABG,監視人工肺。
依醫囑Q1H測病人之ABG。
Heparin
Initialdose 100 IU heparin / kg iv st. at cannulation
Heparindose: 25000U/N.S or D5W 250c.c. using infusion pump
Maintainwith 15 - 60 IU/kg/hr
RecommendACT between 160 till 200 seconds . (依醫囑指示之ACT level)
IfACT < 150 seconds give immediately 50IU heparin/kg bolus IV
    ( 15 – 25 IU for neonates andchildren).


ECMO併發症
出血:Keep Hct30%-35%;Platelet>50000/mm3
感染
溶血
神經系統合併症:腦出血、癲癇、腦死。
呼吸系統合併症:氣胸、心包填塞。
腎臟功能衰竭
加熱器功能異常,造成體溫過高或過低
末端肢體缺血
ECMO系統內有空氣跑入,血栓在系統任何部位形成
心肌震暈
出血的護理
觀察傷口及注射部位是否滲血
觀察胸瓶引流量
胃腸道出血
腦室出血
導管移位
動作輕柔
KeepHct30%-35%;Platelet>50000/mm3

潛在性感染的護理
傷口照護:注意無菌技術,觀察傷口有無紅腫熱痛等發炎反應。
嚴格以無菌技術更換侵入性動靜脈導管。
維持ECMO管路密閉,盡量不要從迴路抽血及給藥、輸血。
監測體溫及白血球數值
預防性廣效抗生素及細菌培養


血流量不穩及下降時
Blood flow/pump speed decreased

Venous:管線抖動
靜脈導管位置不佳
心包填塞
血液容積不足
Arterial:管線不會抖動,常來不及反應
動脈到管有血栓卡住



ECMO的更換
機械性溶血:發生血尿
氧合器出現嚴重血漿滲漏,甚至已經影響氣體交換功能
氧合器氣體交換功能變差   
ECMO系統內可見血栓形成
Plasma leakage

ICU care
ØSedation :not propofol
ØNutrition
ØFluidelectrolyte balance
ØPotentialfor infection : Antibiotics
ØHct  : 30 ~ 35 %
ØPlateletcount : keep 50000­
ØAseptictechnique
ØBe carefulof bleeding tendency
ECMO 脫離
V-A ECMO
Dopamine 加Dobutress少於10mcq/kg/min
ECHO顯示LVEF≧40%
CVP≦12mmHg
Blood flow 降到0.5L/min 以下
V-V ECMO
須評估肺部功能恢復的程度
呼吸器氧氣濃度設定降到40%





ECMO Success
1. enoughcase
2. excellentSICU background
3. team work
4. trainingprogram
5. protocol

參考資料
柯文哲、蔡璧如(2006·ECMO手冊·台北:金名圖書。

SWAN GANZ



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