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蜂窩性組織炎

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發表於 2013-2-13 11:47:18 |顯示全部樓層
一、前言

蜂窩性組織炎是一種真皮或皮下組織被細菌感染的常見皮膚疾病,感染之部位常見於臉部及四肢,造成的原因大多是因為皮膚有創傷或開放性傷口感染所致,甚至有 時找不到明顯的傷口而只有發炎的現象。由於蜂窩組織炎的細菌培養成功率不高,而且醫師不可能等到細菌培養結果出來才開始治療,所以一般都根據經驗法則選擇 抗生素(李炳鈺等,2003)
故以下開始介紹此疾病的相關病徵與治療。


二、何謂蜂窩組織
結締組織是體內含量最多、分布最廣的組織,與其他的組織比較起來結締組織內細胞量少,細胞基質較多。在固有結締組織中所含之纖維量,可分成疏鬆結締組織及 緻密結締組織。蜂窩組織就是屬於疏鬆結締組織,是結締組織中含量最多的。其位於皮下,連接著皮膚與肌肉。此組織纖維含量少、排列舒鬆,組織空隙中散佈著纖 維細胞、巨噬細胞、漿細胞等,一區區像是蜂窩一般故又稱作蜂窩組織。如果這個區域發炎腫大,就稱之為「蜂窩組織炎」。


三、常見病因及臨床病徵
蜂窩性組織炎主要發病原是因為傷口感染,部分原因是由於局部靜脈回流障礙或淋巴水腫、抵抗力差,導致潛在性感染。其發作前通常患部會先有小傷口,如蚊蟲咬 傷、小擦傷甚至是拔牙的傷口,由於傷口被忽略,感染性細菌由此皮膚破損處長驅而入引起繼發性感染,所以常被誤以為蜂窩性組織炎是莫名奇妙發生的。而有部分 的蜂窩性組織炎,其致病菌是經由血流至皮下組織因而引起局部感染,故皮膚外表沒有明顯的外傷。
臨床表現上,患部局部會出現典型的炎症反應紅(erythema)、腫(swelling)、熱(warmth)、痛(pain)等現象,全身的症狀則像 是有發熱、寒顫、全身倦怠、淋巴結腫大或淋巴腺炎等,嚴重的甚至可能引發菌血症或敗血症而危及生命。血液檢查方面,可以發現有白血球增多 (leukocytosis)。發炎可沿著淋巴、血液系統快速蔓延或形成膿瘍(abcess),其侵犯的部位通常較丹毒深,病灶邊緣比較不像丹毒那麼界限 清楚,可作為區別兩者的方法之ㄧ。
另值得一提的是,在蜂窩性組織炎常見致病菌中,DM患者除易受鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染外,也容易受到大腸桿菌(E.coli)、克雷白氏桿菌(Klebsiella)、變形桿菌(Proteus)的侵犯。


四、相關檢查
詳細的病史詢問及理學檢查,加上適當的檢體採樣可以幫助臨床醫師選擇合適的藥物。而環境暴露的病史也可以提供一些線索,如親水桿菌(Aeromonas hydrophila)與淡水有關,而暴露在海產或海水可能引起海洋弧菌(Vibrio vulnificus)的感染。職業史和接觸史也很重要,像是一些屠宰業者、漁夫、魚販之傷口感染可能與Erysipeothrix rhusiopathiae Mycobacteriummarinumu有關(特別是與池塘、游泳有關) (盛望徽,2004)
造成蜂窩性組織炎之致病原很難確定,血液培養之陽性檢出率約為10%,即使以細針抽取發炎皮膚下組織液或皮膚切片培養亦只有20%的檢出率。因此蜂窩性組 織炎之致病原多藉由臨床徵候及流行病學判斷,若有明顯之傷口滲出膿液,可做膿液革蘭氏染色檢查及細菌培養以增加診斷率,並作為日後調整抗生素的依據。常見 的病原菌為金黃色葡萄球菌(S. aureus)及鏈球菌(Streptococcus spp.),但DM病人合併慢性足部潰瘍者須考慮混合性感染(mixed infection),包括革蘭氏陰性菌及厭氧菌。此外免疫不全或顆粒球缺乏的病人有可能感染各種不同的革蘭氏陰性菌如:Serratia proteusother Enterobacteriaceae或黴菌(盛望徽,2004)
既然文中提到血液培養陽性率很低,那麼此陽性率的高低是否會影響病患治療的成效呢?進行血液培養對蜂窩組織炎的經濟效益又為何呢?儘管國內沒有做過相似的 研究,但就高雄長庚藥劑科主任李炳鈺先生的臨床經驗而言,蜂窩組織炎的患者血液或傷口培養陽性率的確不高,可是有礙於健保抗微生物劑用藥規定,抗生素的使 用需檢附微生物培養及藥敏試驗,但對於那些症狀輕微且有明顯經驗性抗生素療法的感染性疾病,是否一定要做微生物培養呢?在現今健保財務吃緊的今天,這會是 一個值得討論的課題。只是對於嚴重感染的病患,如老年人、高燒不退、白血球有意義增加者、抗生素治療失敗者及免疫功能不良者,血液培養則具有其必要性與重 要性(李炳鈺等,2003)


五、治療及護理
雖說蜂窩組織炎被認為是細菌穿過皮膚而引發感染,但是菌種培養陽性率的差異極大。在中國醫藥學院皮膚科白佳昇醫師等人特別針對國人蜂窩組織炎的致病原提出 研究,可發現教科書中所寫常見的致病菌種group A β-hemolytic streptococci並沒有被培養出來,反而是少見菌種被分離出來的比例明顯偏高。因此,在蜂窩組織炎的治療上應該多注意患者病灶的改善情形,以適時 調整抗生素的使用及予以個別性護理(李炳鈺等,2003)
1.
抗生素治療:症況嚴重者,可以靜脈抗生素治療六到七天後若患部紅腫以改善可改用口服抗生素繼續治療。症狀輕微者可給予經驗性口服抗生素治療, 如:cloxacillin (建議劑量250-500mgq6h)dicloxacillin (建議劑量125-250mgq6h),它們對葡萄球菌及鏈球菌造成的皮膚與軟組織之感染皆有良好的抗菌活性(李炳鈺等,2003)。臨床可供選擇用來 治療蜂窩組織炎的抗生素種類很多(表一),這些抗生素的選擇除了要根據細菌培養及藥敏試驗的結果對症下藥外,還要考量病患對藥物治療的耐受性、敏感性、方 便性及經濟效益等因素。開始治療一到兩天內症狀應該要逐漸改善,通常約治療七到十天便可痊癒。如果病患本身是DM患者或免疫力較差者,感染菌種可能較為多 樣化,故有時需選用較廣效的抗生素來治療(李炳鈺等,2003)
2.
假若傷口本身已形成膿瘍,就必須先將傷口做切開引流及清創的處理以避免情況繼續惡化(李炳鈺等,2003)
3.
除抗生素治療外,需密切觀察患部皮膚之紅腫熱痛情形是否較先前改善,並告知病患患肢儘量避免移動並抬高以促進靜脈血之回流及減輕水腫(李炳鈺等,2003)。為減輕患部紅腫熱痛情形,可嘗試予以使用冰敷,但須注意用物清潔及用冷時間。
4.
應保持周圍環境及雙手的清潔,如非必要勿觸碰患部可減少交互感染的機會。有傷口者應保持傷口清潔,依傷口狀況決定換藥次數。
5.
若有體溫過高情形,視情況給予局部用冷,減少身上被蓋,補充水分及多休息。可鼓勵病患多攝取高蛋白、高維生素飲食以增強抵抗力,若病患為臉部蜂窩組織炎應先評估其進食情況再給予建議。

一般而言在抗生素治療開始三天後,大多症狀就可獲得改善,但若患部並未明顯進步時要考慮下列幾點,並視情形予以解除(盛望徽,2004)
1.
是否感染部位為血液循環差或需要清創的壞死傷口
2.
是否致病原為具抗藥性之細菌亦或合併其他細菌(如厭氧菌)的感染
3.
宿主本身的免疫是否獲得控制(DM、免疫不全)
4.
是否有異物或植入物之相關感染需要移除,如骨釘或導管周邊形成生物膜而使抗生素治療失敗
5.
是否有發生併發症如骨髓炎、靜脈血栓炎或肌肉膿瘍等


六、結論
蜂窩組織屬於疏鬆結締組織,是結締組織中含量最多的。蜂窩性組織炎主要發病原是因為傷口感染,部分原因是由於局部靜脈回流障礙或淋巴水腫、抵抗力差,導致 潛在性感染。患部局部會出現典型的炎症反應紅腫熱痛等現象,造成蜂窩性組織炎之致病原很難確定,血液培養之陽性檢出率約為10%,即使以細針抽取發炎皮膚 下組織液或皮膚切片培養亦只有20%的檢出率。因此蜂窩性組織炎之致病原多藉由臨床徵候及流行病學判斷,除抗生素治療外,需密切觀察患部皮膚之紅腫熱痛情 形是否較先前改善,並告知病患患肢儘量避免移動並抬高以促進靜脈血之回流及減輕水腫。且應保持周圍環境及雙手的清潔,如非必要勿觸碰患部可減少交互感染的 機會,而有傷口者應保持傷口清潔,依傷口狀況決定換藥次數。
應隨時保持個人良好衛生習慣。感染之傷口,不論有多微小,都需注意是否有傷口感染現象發生。如有不明原因發燒者,須注意是否有傷口感染現象發生。保持正常 的生活作息及習慣,禁止熬夜及酗酒等不良習慣,以免降低身體免疫力。另外因為『蜂窩組織炎』容易復發,所以更要避免飲酒,以免一再地復發。即使是一般小傷 口,也要重視並做好日常清潔處理。不可因為是小傷口而忽視它潛在可能的危機。


七、參考資料
李炳鈺等(2001)蜂窩組織炎(cellulitis)藥學雜誌17(2)86-90
陳頤之等(2002)微生物學(二版)北市:華騰
陳敏麗等(2003)實用內外科護理學(下冊)北市:永大
盛望徽(2004)皮膚與軟組織感染當代醫學31(10)29-31
劉潔如等(1999)蜂窩性組織炎(cellulitis)當代醫學26(4)55-56

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